今天我写文章时候国家出台了中医第四版指导,明显一个类型就是从寒湿疫病入手了,比如观察期第一个药:
第一个成药就是藿香正气类型药,包括丸,水,口服液等。二线才是;连花清瘟这些。
治疗方面第一方也是寒湿入手,定性寒湿郁肺,藿香正气加减:
其中加了草果麻黄羌活生姜等针对寒湿特点,凸显了中医辨证论治特点。我想这是去了以后仝小林,刘清泉等中医专家意见而制定方案。
接下来我谈谈辨证方面:
一:太阳寒湿
恶寒无汗,身痛,骨节疼,一身尽痛,或者轻微咳嗽,或者有些咽痛,舌苔白腻。
对于寒湿表实证金匮要略处方是麻黄加术汤。
原文:湿家身烦疼,可与麻黄加术汤,发其汗为宜,慎不可以火攻之。
麻黄10克,桂枝10克,杏仁10克,苍术10克,炙甘草6克,这是我常用剂量。
麻黄桂枝苍术散寒祛湿力量强大最佳组合,杏仁宣肺,开天气,通调水道;炙甘草调和免得过汗伤阴。
与麻黄加术汤相对应风湿身痛处方就是下边这方,金匮要略曰:病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
麻黄10克,杏仁10克,薏米仁30克,炙甘草6克,我常用剂量,可以加点白寇加强温化之力。
前者处方无汗,后者处方可以出汗或者少汗但是恶寒程度较麻黄加术汤轻很多,或者只是恶风,但是有些化热了,因此用了薏苡仁甘寒偏凉健脾祛湿排脓。这是鉴别点。
寒湿化热型没有固定处方,如恶寒身痛严重伴有口干尿黄需要麻黄加术汤加石膏淸里热仿大青龙法;如果有些黄疸可以改麻黄连翘赤小豆汤,宣肺散寒清热利湿去黄疸。咳嗽明显加桔梗浙贝母枇杷叶等都是可以的。
二:阳明湿热入肺咳喘
症见咳吐腥臭黄痰脓血,胸中隐隐作痛,咳时尤甚,口干咽燥,脉浮数者。
处方千金苇茎汤加减:芦根30克——60克,桃仁10克,薏米仁30——60克,冬瓜子30克。
第四版中医药指导用宣白承气汤加草果桃仁葶苈子苍术之类,无非化热阳明腑实证入手,可以参考。
温病条辨湿温也用本方可以参考如:太阴湿温喘促者,千金苇茎汤加杏仁、滑石主之。
吴鞠通自注:《金匮》谓喘在上焦,其息促。太阴湿蒸为痰,喘息不宁,故以苇茎汤轻宣肺气,加杏仁、滑石利窍而逐热饮。
咳喘严重,水饮壅肺,非葶苈大枣泻肺汤和十枣汤不可,然必须体格壮实,否则十枣汤必须慎用!
三:寒痰肺闭
以上介绍湿热入肺成痈或者化饮治法,再说阳虚湿热这种特殊类型必须借用薏苡仁附子败酱草加减。
如:刘炳凡老曾经治疗一例肺坏疽,前医用葶苈大枣泻肺汤及千金苇茎汤,久治不愈,吐出浓痰,量多沉与水底,腥臭溢于户外,低烧不渴,形寒喜热饮,大便溏,小便清长,舌质淡,苔白滑,脉弦细。给予甘草干姜汤,薏苡附子败酱散,皂角丸复方,连服用五剂,吐出大量浓痰,症状好转。后去皂角,加白寇杏仁藿香佩兰,再进五剂,后六君子加减善后五剂而愈。
另外低热咳喘胸痛,舌淡苔白腻,大便不畅,小便不黄,全是痰湿闭阻胸阳,非瓜蒌薤白半夏等加减不可。
金匮要略云:胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,栝楼薤白白酒汤主之。
栝楼薤白白酒汤
栝楼实一枚,捣,薤白半升,白酒七升
右三味,同煮,取二升,分温再服。
按:栝楼化痰宽胸,薤白通阳化浊,白酒助药力。重症可以再加桂枝枳实等,加强辛温开泄之力,仿枳实薤白桂枝汤。
四:寒湿伤肺
可以仿刘渡舟苓桂杏薏苡汤;刘渡舟老介绍临证症表现为心悸气短、咳嗽痰多、头重如裹、胸病塞满、周身酸楚、不欲饮食、小便不利、脉缓滑、舌苔白厚而腻,苓桂杏苡汤。
刘渡舟常用剂量:杏仁10克,桂枝10克,茯苓30克,薏米30克。
五:寒湿阳明
如果不咳嗽,或者咳喘不明显突出中焦症状呕恶,苔腻,四肢厥冷,可以用厚朴草果汤。
温病条辨云:寒湿之邪,弥漫三焦,以中焦为主,厚朴草果汤。
方:厚朴15克,草果6克,杏仁10克,半夏15克,茯苓20克,陈皮10克我常用剂量。
按:脾胃主四肢,寒湿内蕴脾胃,舌白四肢发凉,故而用温药,杏仁宣肺气化湿化,厚朴草果陈皮温运中焦以化寒湿,茯苓淡渗利湿与下,半夏健胃祛痰湿。全方虽然六味药,也是三焦治法。
六:寒湿太阴
伤寒论仲景以理中汤治疗脾胃虚寒,太阴腹满痛等症,后世发展不少理中汤法,比如附子理中汤,比如连理汤,寒湿郁而化热,丁蔻理中汤用于脾胃虚寒呕吐者;后世温病学家治疗寒湿又有加减法。
加减附子理中汤出自《温病条辨·中焦篇)湿温
第4条,组成为:白术三钱、附子二钱、干姜二钱、茯苓三钱、厚补二钱,水
五杯,煮取二杯,分二次温服。
吴氏称此方为“苦辛温法”。其原条文谓:“自利腹满,小便清长,脉滞而小,病在太阴,法当温脏,勿事通腑,加减附子理中汤主之。”
本条是吴糖根据《临证指南医案·痢》陆案整理而成,叶案如下。
陆,二六,腹满自利,脉来濡小,病在太阴,况小便清长,非腑病湿热之比。法当温之。生于术、附子、茯苓、厚朴、干姜。(《临证指南医案·))
按:本案附子理中汤去人参甘草之补,加厚朴茯苓,这样补益之力稍减,温运寒湿则力增。附子干姜辛温大热温运中焦,白术茯苓健脾祛湿利水,厚朴行气化湿,全方走而不守,因此温阳祛湿良方。比附子理中汤祛寒湿之力更胜一筹。
至于后期厥脱,进入少阴麻黄附子细辛汤,四逆汤,加人参茯苓汤等皆可以随证选择。第四版中医药指导参附汤加山萸肉苏合香丸,安宫牛黄等都是可以根据情况灵活选择则。恢复期善后六君子加减即可。
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