这是一篇非常值得认真研读的论文,文章的信息量极大。很多数据令人非常吃惊。医学界对新冠病毒的了解还非常有限。
原文地址:
https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2820%2930566-3
研究对象是金银潭医院、肺科医院共191例住院患者。其中72名患者为女性,119名患者是男性,54名患者死亡,137人出院,出院或死亡时间均在1月31日之前。结果显示,高龄、序贯器官衰竭评分(SOFA)和D-二聚体升高(纤维蛋白降解产物,可用以判断血栓等症状发展情况)的特征,与住院患者死亡最为相关。研究还首次报告了新冠肺炎患者的病毒控制的时间,中位时间为20天,最短8天,最长可达37天。
高危人群分析
高血压患者,
糖尿病患者,
心血管疾病患者,
慢阻肺患者
冠心病患者
个人观点:
这个跟新冠病毒的致病机理有关系,因为新冠病毒是通过ACE2侵入人体的细胞。而ACE2是RAAS系统中非常重要的一个组成部分。(我没有看到非常详细通俗关于RAAS系统的科普文章,我觉得很有必要有人去写一下,因为理解RAAS对于高血压的原理和成因有着非常重要的意义,另外根据现在的临床治疗方案来看,治疗方案没有采取防止ACE2过低造成伤害的措施,这也解释了后面为什么ECOMO和呼吸机完全不管用的原因)
而高血压患者,糖尿病患者,心血管疾病患者,冠心病患者的ace2比普通人高很多倍。肥胖者,高脂肪饮食都会引起ace2的过量表达。这直接导致了这类人群极度高危。
所以,家里有这几类患者的,一定要小心小心再小心。
病毒超常的活力
病毒排毒,是指子代病毒通过出芽、胞吐或诱导细胞凋亡而离开宿主细胞的过程。排毒结束,意味着新冠病毒无法在患者体内检出。
据研究者统计,137例出院患者的中位排毒时间为20天,最短8天,最长可达37天,一些预后不良患者直到死亡当天也能检测出新冠病毒阳性。
病毒复制水平和持续时间是评估传播风险和指导患者决策的重要因素。中位排毒时间20天的数字完全颠覆了其对急性呼吸道病毒感染的病毒排毒时间的想象。较长的病毒排毒期也意味着需要较长的抗病毒治疗和隔离时间。
早发现早治疗的意义:
抗病毒药物也未让患者排毒时间明显缩短。研究显示,在纳入研究的出院患者中,有29例接受过抗病毒药洛匹那韦/利托那韦治疗,他们的中位排毒时间为22天,并未短于其他患者的排毒时间。论文团队表示,上述病人使用抗病毒治疗的时间都比较晚,从发病到使用洛匹那韦/利托那韦的中位时间长达14天。到了中后期,光靠抗病毒已经作用有限了。
论文团队在接受采访时表示:
第一,病毒的复制和病毒的排毒时间与病人的预后直接相关;
第二,要想改变病人预后,必须采取及时有效的抗病毒治疗措施。一个是采用更强的抗病毒药物,另一个是早用抗病毒药物。
第三,两种或以上有效抗病毒药物联合治疗。但这些都需要进一步研究探索。
关键的第15天
研究团队还详细研究了191名患者从发病到出院或死亡的整个临床过程。
191名患者发病至出院的中位时间为22天,而死亡的中位时间为18.5天。
入院时,分别有94%和79%的患者出现发烧和咳嗽。其次,23%的患者出现肌肉酸痛,15%的患者出现疲劳。报告恶心、呕吐或腹泻的患者相对较少,不足5%。
值得注意的是,40%的患者出现了淋巴细胞减少的症状。在出院患者中,淋巴细胞计数在发病后第7天最低,在住院期间有所改善,而死亡患者将出现严重的淋巴细胞减少直到患者死亡。
研究显示,59%的患者可能在发病第9天出现脓毒症。紧随其后的是呼吸窘迫,约为12天。
15天左右,患者可能出现急性心脏损伤和急性肾损伤。第17天,部分患者会出现继发感染。
COVID-19住院患者的主要症状和结局的临床病程以及病毒排毒的时间
个人观点:
一旦到了心脏损伤和肾损伤,根据这个病毒的致病机理,已经基本上没啥希望了,后面完全看个人的免疫力和造化了。
为什么呢?
还是RAAS系统,因为ACE2如果被病毒消耗的太厉害后,会导致RAAS系统上的各个器官的衰减,包括心脏,肾脏,肺部,以及大脑都会造成损伤。所以可能的一个思路应该是使用ace抑制剂来保持ace2的表达水平。但是这有和抗病毒的目标相矛盾。因为如果ace2表达足够高的话,会导致病毒复制不会降下来。所以这是一对矛盾。
ECMO,有创呼吸作用不大
过了12天后,患者开始分化,有的症状开始减轻,部分患者的死亡风险却大大提高。半数死亡患者经历了继发感染、呼吸衰竭、呼吸窘迫、心力衰竭和感染性休克。死亡患者的并发症发生率高于出院患者。论文数据显示:
患者从发病至有创机械通气的中位时间为14.5天,
接受有创机械通气的患者从呼吸困难到插管的中位时间为10天。
在191例患者中,32例采用创机械通气,仅有1例存活。
ECMO用于3例患者,无一存活。
出院患者中,从发病到呼吸困难的中位时间和死亡患者相似,持续13天左右。此外,发烧中位持续时间为12天,咳嗽持续19天,45%的出院患者在出院时仍有咳嗽。出院患者出现继发性感染、急性肾损伤、急性心脏损伤仅各1例。
最后作者也指出了研究存在的一些缺憾。
结论
这篇文章的数据非常详尽,有的数据也解释了为什么意大利,伊朗这些国家以及华盛顿州地区的高死亡率。如果无法做到早检测,早抗病毒,那么后面死亡的概率会大幅提升。即便是ECOM,呼吸机也效果有限。但是这些结果,提示我们应该更加深入地研究病毒的致病机制和病理研究,才能大幅降低死亡率。
另外再次提醒一下,一定要让家里的高血压患者,糖尿病患者,心血管疾病患者一定要加强防护。